Новые рекомендации по лечению ОРВИ у детей.

Верно ли, что иммуномодуляторы так эффективны при простуде? Что так легко можно "подкрутить" иммунную систему при очередном ОРВИ афлубином, виффероном, арбидолом и иже с ними? А витамин С так серъезно влияет на течение болезни? И при неосложненном ОРВИ желательно подстраховаться и назначить антибиотики?

Что такое ОРВИ?

ОРВИ - наиболее частая причина массивного применения лекарств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. В этом году Минздрав РФ приподнесло приятный сюрприз, одобрив новые рекомендации по лечению ОРВИ у детей Союза педиатров России...  где иммуномодуляторов нет.. совсем... ни единого.. Новые рекомендации, которые соответствуют принципам доказательной медицины и признана мировым медицинским сообществом.

Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т.ч. H1N1) и В в первые 24-48 часов болезни.

🔹 Эффективны ингибиторы нейраминидазы:

      Осельтамивир с 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней

        или

      Занамивир детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней.

    (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания. Пациенты с бронхиальной астмой при лечении занамивиром должны иметь в качестве средства скорой помощи короткодействующие бронходилататоры. На другие вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют. Доказательная база противовирусной эффективности других лекарственных препаратов у детей остается крайне ограниченной.

🔹 Противовирусные препараты с иммунотропным действием не оказывают значимого клинического эффекта, их назначение нецелесообразно.

   (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств –A).

Комментарий: Данные препараты развивают малодостоверный эффект.

Возможно назначение не позднее 1-2-го дня болезни интерферона-альфа, однако, надежных доказательств его эффективности нет.

Комментарии: При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены, но следует помнить, что у детей старше 7 лет при их применении лихорадочный период сокращается менее чем на 1 сутки, т.е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано.

Результаты исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект.

Препараты, рекомендованные для лечения более тяжелых инфекций, например, вирусных гепатитов, при ОРВИ не используются.

Для лечения ОРВИ у детей не рекомендованы гомеопатические средства, так как их эффективность не доказана.

🔹 Не рекомендуется использование антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом. 

 (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствуют ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. 

Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей бронхолегочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее характером флоры.

🔹 Рекомендуется проводить симптоматическую (поддерживающую)терапию.

Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение. 

   (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – C).

🔹 Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т.к. данная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия.

  (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – C).

Комментарии: Вводить физиологический раствор лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальным ручным отсосом с последующим введением физиологического раствора. Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором.

🔹 Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) коротким курсом не более 5 дней. Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы.

У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин 0,125%, оксиметазолин 0,01-0,025%, ксилометазолин 0,05 (с 2 лет), у старших – более концентрированные растворы.

  (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – C).

Комментарии: Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псевдоэфедрин) крайне не желательно, лекарственные средства данной группы разрешены только с возраста 12 лет.

🔹 Для снижение температуры тела лихорадящего ребёнка рекомендуется раскрыть, обтереть водой Т° 25-30°С. 

  (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – C).

🔹 С целью снижения температуры тела у детей рекомендуется к применение только два препарата – парацетамола до 60 мг/кг/сут или ибупрофена до 30 мг/кг/сут.

  Сила рекомендации 1 (уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39 - 39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) приём жаропонижающих не желателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры.

Парацетамол и ибупрофен могут применяться внутрь или в форме ректальных суппозиториев, существует также парацетамол для внутривенного введения.

Чередование этих двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств.

Необходимо помнить, что самая главная проблема при лихорадке - вовремя распознать бактериальную инфекцию.

Таким образом, диагностика тяжелой бактериальной инфекции гораздо важнее борьбы с лихорадкой. Применение жаропонижающих вместе с антибиотиками чревато маскировкой неэффективности последних.

🔹 У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту и нимесулид.

  (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – C).

🔹 Не рекомендуется использование метамизола (аналгин) у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза.

Комментарий: Во многих странах мира метамизол запрещен к применению уже более 50 лет назад.

  (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С).

🔹 Рекомендован туалет носа, как наиболее эффективный метод купирования кашля. Поскольку при назофарингите кашель чаще всего обусловлен раздражением гортани стекающим секретом.

 (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – B).

🔹 Рекомендуется теплое питье или, после 6 лет, использование леденцов или пастилок, содержащих антисептики для устранения кашля при фарингите, который связан с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или её пересыханием при дыхании ртом.

  Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – C).

🔹 Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности, что было доказано в рандомизированных исследованиях.

 (Сила рекомендации 2 уровень достоверности доказательств – C).

Комментарии: При сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом иногда удается достигнуть хороший клинический эффект при использовании бутамирата, однако доказательная база по применению противокашлевых препаратов отсутствует.

🔹 Ингаляции паровые и аэрозольные не рекомендованы к использованию, т.к. не показали эффекта в рандомизированных исследованиях, а также не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения ОРВИ.

👉 (Сила рекомендации 2 уровень достоверности доказательств – B).

🔹 Антигистаминные препараты 1-го поколения, обладающие атропиноподобным действием, не рекомендованы для использования у детей: они обладают неблагоприятным терапевтическим профилем, имеют выраженные седативный и антихолинергический побочные эффекты, нарушают когнитивные функции (концентрацию внимания, память и способность к обучению). В рандомизированных исследованиях препараты данной группы не показали эффективности в уменьшении симптомов ринита.

  (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – C).

🔹 Не рекомендуется всем детям с ОРВИ назначать аскорбиновую кислоту (витамин С) так как это не влияет на течение болезни.

   (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – B).

 Должны быть госпитализированы в стационар:

 - дети до 3-х месяцев с фебрильной лихорадкой в связи с высоким риском развития у них тяжелой бактериальной инфекции.

 - дети любого возраста при наличии любого из следующих симптомов (основные опасные признаки): неспособность пить сосать грудь; сонливость или отсутствие сознания; частота дыхания менее 30 в минуту или апноэ; симптомы респираторного дистресса; центральный цианоз; явления сердечной недостаточности; тяжёлое обезвоживание.

- дети со сложными фебрильными судорогами (продолжительностью более 15 минут и/или повторяющиеся более одного раза в течение 24 часов) госпитализируются на весь период лихорадки.

 - дети с фебрильной лихорадкой и подозрением на тяжёлую бактериальную инфекцию (НО может быть и гипотермия!), имеющие следующие сопутствующие симптомы: вялость, сонливость; отказ от еды и питья; геморрагическая сыпь на коже; рвота.

 - дети с явлениями дыхательной недостаточности, имеющие какие-либо из следующих симптомов: кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа при дыхании, кивательные движения (движения головы, синхронизированные со вдохом); частота дыхательных движений у ребенка до 2-х месяцев > 60 в минуту, у ребенка в возрасте 2-11 месяцев > 50 в минуту, у ребенка старше 1 года > 40 в минуту; втяжение нижней части грудной клетки при дыхании; насыщение крови кислородом < 92% при дыхании комнатным воздухом.

Госпитализация детей с назофарингитом, ларингитом, трахеобронхитом без сопутствующих опасных признаков нецелесообразна.

Фебрильная лихорадка при отсутствии других патологических симптомов у детей старше 3-х мес не является показанием для госпитализации в стационар.

Дети с простыми фебрильными судорогами (продолжительностью до 15 минут, однократно в течение суток), завершившимися к моменту обращения в стационар, не нуждаются в госпитализации, но ребенок должен быть осмотрен врачом для исключения нейроинфекции и других причин судорог.

Профилактика:

 Первостепенное значение имеют профилактические мероприятия, препятствующие распространению вирусов:

🔸 Тщательное мытье рук после контакта с больным.

🔸 Рекомендуется также:

➖ ношение масок,

➖ мытье поверхностей в окружении больного,

➖ в лечебных учреждениях – соблюдение санитарно-эпидемического режима, соответствующая обработка фонендоскопов, отоскопов, использование одноразовых полотенец;

➖ в детских учреждениях – быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания.

🔹 Профилактика большинства вирусных инфекций остается сегодня неспецифической, поскольку вакцин против всех респираторных вирусов пока нет.

Вместе с тем рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес, которая снижает заболеваемость. 

 Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – B).

Комментарии: Доказано, что вакцинация детей от гриппа и пневмококковой инфекции снижает риск развития острого среднего отита у детей, т.е. уменьшает вероятность осложненного течения ОРВИ. В случае контакта ребенка с больным гриппом, в качестве профилактики возможно применение ингибиторов нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) в рекомендуемой возрастной дозировке.

🔹 У детей первого года жизни из групп риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия для профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон рекомендована пассивная иммунизация паливизумабом, препарат вводится внутримышечно в дозе 15 мг/кг ежемесячно 1 раз в месяц с ноября по март.

  (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – A). 

🔹 У детей с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердцадля профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон рекомендована пассивная иммунизация паливизумабом, препарат вводится внутримышечно в дозе 15 мг/кг ежемесячно 1 раз в месяц с ноября по март.

  (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – A). 

🔹 Детям старше 6 мес с рецидивирующими инфекциями ЛОР-органов и дыхательных путей рекомендуется применение системных бактериальных лизатов.

Эти препараты, вероятно, могут сократить заболеваемость респираторными инфекциями, хотя доказательная база у них не велика.

   (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – C). 

🔹 Не рекомендуется использование иммуномодуляторов с целью профилактики острых респираторно-вирусных инфекций, т.к. надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием различных иммуномодуляторов - нет.

Не доказана также профилактическая эффективность растительных препаратов и витамина С, гомеопатических препаратов.

  (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – B). 

 Осложнения:

Осложнения ОРВИ наблюдаются нечасто и связаны с присоединением бактериальной инфекции.

 Существует риск развития острого среднего отита на фоне течения назофарингита, особенно у детей раннего возраста, обычно на 2-5-е сутки болезни. Его частота может достигать 20 – 40%, однако далеко не у всех возникает гнойный отит, требующий назначения антибактериальной терапии.

 Сохранение заложенности носа дольше 10-14 дней, ухудшение состояния после первой недели болезни, появление болей в области лица может указывать на развитие бактериального синусита.
 На фоне гриппа частота вирусной и бактериальной (чаще всего обусловленной Streptococcus pneumoniae) пневмонии может достигать 12% заболевших вирусной инфекцией детей.

Бактериемия осложняет течение ОРВИ в среднем в 1% случаев при РС- вирусной инфекции и в 6,5% случаев при энтеровирусных инфекциях.
Кроме того, респираторная инфекция может явиться триггером обострения хронических заболеваний, чаще всего бронхиальной астмы и инфекции мочевыводящих путей.

Ведение детей:

Ребенок при ОРВИ обычно наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях врачом педиатром.

Режим общий или полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния.

Стационарное лечение (госпитализация) требуется при развитии осложнений и длительной фебрильной лихорадке.  

Степени достоверности рекомендаций:

🔹 1А 

Сильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества.

(Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений)

🔹 1В 

Сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества.

(Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев)

🔹 1С 

Сильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества.

(Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества)

🔹 2А 

Слабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества.

(Слабая рекомендация. Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической ситуации (обстоятельств), пациента или социальных предпочтений.)

🔹 2В

Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества.

(Слабая рекомендация. Альтернативная тактика в определенных ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором.)

🔹 2С 

Слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества.

(Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени.)

Нужно помнить, что ОРВИ/ОРЗ/простуда носит доброкачественный характер болезни. Наша иммунная система с самого рождения прекрасно справляется с вирусами и ей не требуется дополнительной помощи или если нужна, то не в таких объемах, в которых нам рекомендовали раньше. 

Источник: http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_orvi2018.pdf